본인부담금 및 간호처방: 산정특례

<산정특례>

: 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

 

① 등록신청 방법

• 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청
• 각 상병 별 등록기준(검사항목 및 기준)에 따라 신청

② 산정특례 적용범위

• '등록질환+인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단한 합병증' 까지 특례 적용(의사판단 주진단이 중요함)
• 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않음
• 선별급여, 2~3인실 입원료, 입원식대 등 일부항목은 제외

<중증질환자 산정특례 5%>

암환자	등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
뇌혈관질환자(수술)	최대 30일 상황 발생 시 마다 최대 30일 적용
뇌혈관질환자(급성기 중증 뇌출혈)	I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자 급성기 입원 진료 해당 상병으로 입원하여 진료가 시작된 날부터 최대 30일
뇌혈관질환자(뇌경색)	I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
심장질환자	최대 30일
중증화상	화상의 중증도(깊이) 기준과 체표면적 조건 충족 시 기간: 1년(단, 등록기간 종료 후 2년 이내 해당 수술 받는 경우 1년간 재등록 할 수 있음
중증 외상	손상중증도점수(ISS)15점 이상의 중증외상환자- 권역외상센터 입원진료 최대 30일

<뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI)급여 기준>

급여대상1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 이상소견이 있는 경우

가)원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골 종양 나) 뇌혈관질환 다)중추신경계 탈수초성질환 라)중추신경계 감염성 및 염증성 질환 마)중추신경계 자가면역(면역이상)질환 바)이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성 질환 사)신경계의 기타 선천 기형 아)치매 자)뇌전증 차)뇌성마비 카)두부손상 타)기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증 등

 

급여대상2) 두통, 어지럼

아래 중 하나에 해당하고 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우

1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통) 2) 발살바 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통 3) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통 4) 암 또는 면역억제 상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 5) 중추성 어지럼 6) 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부 확인이 필요한 경우