본인부담금 및 간호처방: 본인부담제도

[우리나라의 사회보장제도와 진료비 지불 제도]

<사회보장>

: 사회구성원에게 생활의 위험이 발생했을 때 사회적으로 보호하는 대응체계를 가리키는 포괄적 용어

 

<우리나라의 사회보장제도>

사회보험	공공부조	사회서비스
국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식으로 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 제도 (법에 의해 가입 의무화)	국가 또는 지방자치단체의 책임으로 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도	국민의 정상적인 사회생활을 위해 상담, 재활, 돌봄, 정보제공, 시설이용, 역량개발 등을 지원하는 제도

 

<진료비 지불 제도>

: 진료의 대가로 의료공급자에게 지급되는 보상 방식

 

① 행위별 수가제

• 진료에 소요되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고, 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 항목별로 가격을 책정하여 진료비를 지급하는 제도
• 행위수가: 행위별 상대가치 점수 X 점수당 단가(환산지수) X 종별가산율
• 상대가치검수는 단일이나, 요양기관 종별(상급종합병원/종합병원/의원 등)에 따라 점수당 단가 및 종별가산율이 다르기 때문에 동일한 행위라도 최종 수가가 달라짐

② 포괄 수가제

• 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도
• 같은 질병이라도 환자의 합병증이나 타상병 동반여부에 따라 가격이 달라질 수 있음
• 7개 질병군

• 안과: 백내장수술(수정체 수술)
• 이비인후과: 편도수술 및 아데노이드 수술
• 외과: 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
• 산부인과: 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)

 

[건강보험제도와 진료비의 흐름]

<건강보험>

① 건강보험의 범위

: 국민의 질병, 부상에 대한 예방,진단,치료, 재활과 출산,사망 및 건강증진

② 목적

국민보건 향상, 사회보장 증진

 

<건강보험 본인부담제도>

환자가 부담하는 비용은 본인일부부담, 전액본인부담, 비급여 항목으로 구성됨

① 본인일부부담제도 종류

• 정률제: 일정비율을 환자가 부담(예시: 입원20%, 종합병원외래 50% 등)
• 정액제: 정해진 일정 금액만 환자가 부담(예시: 의원급 65세 이상 노인 진료비)
• 본인부담 상한제: 환자가 1년 동안 부담하는 금액에 대한 상한선을 설정하고 상한선을 초과하는 진료비는 보험자가 부담하는 방식(소득수준에 따른 차등적용)

② 주요 본인부담률

구분	본인부담률
건강보험 입원	20%
건강보험 식대	50%
2인실 입원료	40%
3인실 입원료	30%
건강보험 외래	50%
CT,MRI,PET-CT	50%
15세 이하 입원	5%
2세 미만 영유아 입원	0%

 

③ 급여

• 건강보험 적용
• 본인부담률에 따라 환자가 일부를 부담함

④ 전액 본인부담

• 건강보험 적용의 전액을 환자가 부담함

⑤ 비급여

• 건강보험이 적용되지 않는 의료비
• 성형/미용/건강검진/예방접종/증명서발급목적진료 등

<보험유형(자격 유형)>

건강보험	차상위 본인부담경감대상자 지원사업 ①희귀질환,중증난치질환,중증질환자 ② 만성질환자 ③18세 미만 아동 중 세대의 소득인정액이 기준 중위소득의 50%이하이고, 부양요건을 충족하는 자에 대해 요양급여 비용 중 본인이 부담하는 본인부담금을 경감하여 주는 사업 ①→ 차상위 1종 / ②③ → 차상위 2종
의료급여	의료급여 1종: 국민기초생활보장 수급자, 타법적용자, 행려환자 의료급여 2종: 국민기초생활보장 수급자 및 타법적용자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자
자보(자동차 보험)	체계적이고 일관성 있는 진료비 심사를 하기 위해 건강보험 심사평가원에서 자동차보험 진료비 심사업무를 위탁받아 수행함
산재(산업재해보상보험)	업무상 사유에 따른 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망
일반	비급여 대상 진료
국제