전자 의무기록: 간호기록의 목적과 원칙

<간호기록의 목적>

• 의료진 간 대상자의 건강에 대한 특수한 정보를 정확하게 교환할 수 있는 의사소통의 수단
• 대상자에 대한 기록은 법적 증거로써 법정에 증거물로 제출되어 병원, 의사, 간호사, 대상자를 보호
• 연구를 위한 자료로 사용
• 병원 행정 및 국가 보건 정책에 기여하는 통계자료로 사용
• 대상자, 질병, 치료에 대한 임상 교육자료로 활용
• 대상자가 받은 간호내용을 확인하고 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 평가하는 기본자료로 사용
• 적절한 간호계획을 세워 대상자에게 일관되고 지속적인 간호를 제공

<기록의 원칙>

• 사실성: 객관적인 기록
• 정확성
• 완결성(간결성)
• 동시성: 행위 즉시 기록
• 형식성
• 보안성

<기록의 유형>

• 서술적 기록: 이야기 형식으로 환자의 상태나 간호수행을 기록하는 것
• 정보중심 대상자 기록: 정보에 따라 의료진이 대상자 정보를 기록
• 문제중심 대상자 기록: 대상자의 특수 건강문제에 따라 작성된 기록으로 많은 의료기관에서 사용되는 기록형식

<기록의 양식>

• 대상자의 이름 및 인구학적 자료
• 치료 및 과정에 대한 교육된 승낙서(동의서)
• 입원 시 간호력
• 간호일지
• 과거력
• 의학적 진단
• 치료적 지시
• 의사 또는 다른 의료진들의 진행기록
• 신체사정의 보고
• 진단적 검사의 결과
• 환자 안전보장활동

<간호기록지의 기록 및 보존의무>

• 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부를 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여 이를 보존하여야 함
• 간호기록지의 중요성은 아무리 강조해도 지나치치 않음. 실제 대부분의 의료소송에서 사실관계가 간호기록지에 따라 정리되고, 간호사가 간호기록지를 어떻게 작성하느냐에 따라 의료소송의 승패가 엇갈리는 경우가 대부분
• 간호기록은 곧 법적인 기록으로서 간호사 스스로를 보호하는 가장 중요한 방법중의 하나임. 자신을 가장 잘 보호하는 방법은 정확하고 시의 적절한 기록을 남기는 것임. 기록은 또한 이전의 병력은 밝히고 환자 치료에 관여하는 의료인들과의 정확하고 원활한 의사소통을 가능하게 함으로써 대상자에게 질 높은 서비스와 연속성 있는 치유를 유지할 수 있게 하는 수단이 됨

<간호기록지 규정>

• 체온, 맥박, 혈압에 관한 사항
• 투약에 관한 사항
• 섭취 및 배설량에 관한 사항
• 처치와 간호에 관한 사항

<일반적으로 발생되는 간호기록상의 과오>

• 관찰내용이나 수행한 간호활동의 누락
• 간호사 개인의 주관적인 견해를 기록
• 자세하지 않는 일반적인 기록
• 즉시 기록하지 않음
• 부적당한 약어 사용
• 알아볼 수 없는 글씨
• 틀린 철자
• 잘못 기록한 내용의 부적절한 수정
• 부적절한 서명