뇌졸중 환자 간호 : 뇌신경계 신체 사정 방법②

[신체검진]

<필요한 물품>

• 면봉
• 이봉
• 검안경
• 펜라이트
• 반사 측정을 위한 해머
• 설압자
• 날카로운 핀, 무딘 핀 등등

<활력징후 - 호흡이상>

뇌혈관은 동맥혈 속의 탄산가스 농도(PaCO2)가 상승하면 확장, 저하되면 수축한다.

 

의식 저하나 두개내압 항진에 의해 구토, 흡인 등으로 기도 폐색이 일어나면 PaCO2를 상승 시키는 원인이 됨. 그 결과 뇌혈관은 확장되고 혈류가 과잉 유입되어 뇌 부피가 커지고, 두개 내압 항진 및 뇌 허혈을 유발함

 

두개내압항진 및 뇌 허혈이 진행되면 호흡 조정에 관계되는 뇌간과 중뇌, 교뇌, 연수, 대뇌 전체가 압박으로 인한 손상을 받고, 각 손상 부위에 특유의 호흡 패턴을 나타냄

호흡명	손상부위	특징	질환명
체인-스톡호흡	양쪽 대뇌 피질 아래, 뇌간의 손상	얕은 호흡에 이어 일단 호흡이 시작되면 한번 호흡할 때마다 깊어지고, 일정 정도에 이르면 호흡이 점점 얕아진 후 무호흡이 지속된다. 점증점감하는 과호흡과 무호흡이 규칙적으로 이어진다. 10~20분 정도 긴 시간에 걸쳐 나타날 수도 있다.	뇌혈관 장애, 뇌종양 등 또는 호흡중추의 감수성이 저하된 경우
중추신경성 과환기	중뇌 하부~ 교뇌 상부	규칙적이고 진폭이 크며 빠른 과호흡이 연속된다
지속성 흡식호흡	양쪽 교뇌 중~하부	깊게 들이마신 뒤 호흡정지가 나타나고 천천히 내쉰 후 들이마실 때 다시 호흡이 정지되는 주기성호흡	뇌기저동맥폐색에 따른 교뇌경색, 저혈당, 무산소증, 중증 수막염
군발성 호흡	교뇌하부~연수상부	몇 차례 불규칙적으로 내쉰 뒤 불규칙적인 무호흡이 이어진다
실조성 호흡	연수	호흡수, 깊이, 모두 완전 불규칙적인 호흡	뇌헤르니아 말기, 임종직전 등
헐떡임(하악호흡)	연수	RR분당 10회 이하, 리듬도 불규칙, 깊고 빠르게 들이마신 뒤 빠르게 내쉬는 것으로 1회 호흡이 이어진다. 점점 무호흡기가 길어져 호흡정지에 이른다.	호흡중추가 고도로 쇠약한 경우
Biot 호흡	연수	무호흡기에서 갑자기 다호흡으로 변하는데, 이를 주기적으로 반복하는 호흡을 말한다	뇌염, 수막염, 뇌종양, 뇌외상 등 두개내압항진이 있을 경우

<의식사정>

신경학적 기능수준을 나타내는 가장 민감한 지표

 

* 주의사항

• 환자가 가장 잘 깨어 있을 때 평가
• 매번 평가마다 신경학적 문제가 없는 것으로 가정하고 시작
• 환자에게 접근하여 간호사 출현에 대한 반응 관찰
• 청각자극 주었을 때 자발적으로 눈을 떠야함, 언어와 청각 자극에 눈을 뜨지 않으면 각성기전이 정상인지 확인하기 위해 통증 자극 사용
• 소음이나 주의 산만을 유발하는 환경을 통제하여 환자가 간호사 요구에 집중할 수 잇도록 함

<언어, 말하기>

언어를 관장하는 부위는 측두엽, 측두 두정엽-후두엽 접합부, 후두엽을 포함하는 여러 영역에 걸쳐 분포 이들 부위의 병소는 언어능력을 손상시킨다. 구음장애와 실어증의 구분이 필요함

• 구음장애: 말초 언어기전 장애, 단어 말하기나 발음의 문제로 인해 발생
• 실어증: 언어기능의 손상을 나타내는 일반적 용어

	유창성	이해력	반복
운동성	↓	↑	↓	비유창성(브로카) : 말하기 패턴 선택, 구조화 하는데 문제가 생김 쓰기 능력도 심하게 손상
				유창성 : 발음은 잘함, 문법적으로 맞으나 내용과 뜻이 부족
				명칭성 : 말하기는 유창하나 사물에 이름을 붙이는 능력이 손상됨
감각성	↑	↓	↓	베르니케 : 말과 글을 이해하는 능력 손상
완전	↓	↓	↓	말하기와 의사소통의 모든 기능 손상

<뇌신경 사정>

1. 후각신경	커피, 바닐라 등 자극이 없는 물질 사용하여 양쪽 코를 검사
2. 시신경	시력, 시야, 안저, 동공반응 확인
3. 동안신경, 활차신경     외전신경	6개 방향의 기본 주시를 위한 안구운동을 조절, 안구의 회전 및 직선 움직임 담당
4. 삼차신경	- 운동기능검사: 근육 위축, 턱의 편향, 근연축 확인, 입을 다물도록 한 후 측두근 수축 확인 - 감각기능검사: 온도 감각 검사 / 이마, 뺨, 턱의 통각 검사 - 각막 반사검사
5. 안면신경	비대칭이나 마비가 있다면 중추성과 말초성 구분 필요 - 말초성: 눈을 감을 수 없음, 이마에 주름 안됨 - 중추성: 눈을 감을 수 있음, 이마에 주름 가능 / 안검, 임, 입술을 포함해 얼굴 전체의 반이 마비
6. 청신경	청각 확인
7. 설인신경, 미주신경	목소리와 기침을 검사하여 사정 / 운동신경을 한쪽만 침범하는 경우 목소리가 거칠고 콧소리, 양쪽이 모두 침범하면 말하는데 더 심각하며, 연하곤란 발생
8. 설하신경	비대칭성, 덩어리, 편위 등을 확인/ 설하신경이 손상되는 경우, 병소가 있은 쪽으로 기울어짐 상위운동신경원에 병소가 있는 경우 혀는 병소와 반대쪽으로 기울어짐
9. 부신경	승모근: 어깨를 누르고 검진자의 손에 대항하여 으쓱하게 하여 근력과 수축 평가 흉쇄유돌근: 머리를 한쪽으로 돌리고 검진자 손에 대항하여 턱을 민다. 힘, 대칭성, 크기 평가

 

<운동능력 평가- 소뇌기능 사정>

1) 일자보행

뒤꿈치와 발가락 끝을 맞대고 일직선을 따라 걷는것. 일자보행을 못하는 것은 고유수용감각의 이상 또는 소뇌중심선의 병변과 관련

2) 평형자세

아무런 지시가 없는 상태에서 앉아 있는 모습과 다리를 모으고 팔을 옆에 붙인 상태로 서 있는 모습 관찰

 

<반사>

신경계를 검사하는 가장 객관적인 방법. 깨어있는 환자는 물론, 무의식 환자도 평가 가능

심부건 반사	슬개골 하연에 해머 등으로 자극을 가할 경우 본인의 의지와 무관하게 다리가 튀어 올라가는 증상처럼 뇌를 거치지 않고 말초신경과 척수 등이 작용하여 발생	저하: 하위 운동신경의 이상, 말초신경병증 항진: stroke, 다발성경화증 같이 상위 운동신경원의 이상
바빈스키 반사	발꿈치에서 시작하여 엄지발가락 쪽으로 발바닥의 외측을 끝이 뭉툭한 물건으로 자극하여 평가	정상: 모든 발가락의 족저굴곡 비정상: 엄지발가락이 신전, 나머지 발가락이 부채살처럼 펴짐
복부반사	하복부 앞면 자극 -> 복부 근육 수축	반사의 부재: 말초신경 또는 하위 흉부 척수 반사중추의 병소 다발성 경화증
아킬레스건 반사	아킬레스건을 두들겨 수축 -> 족저굴곡 유도	반사의 부재: 뒤쪽 다리근육을 자극하는 신경이나 S1 S2 신경원의 손상 의미
이두근 반사	팔꿈치 이두근건을 두들겨 상완근과 이두근 수축 -> 팔꿈치의 수축 유도	반사의 부재: C5, C6수준의 척수손상
Brudzinski 징후	목의 강한 굴곡은 다리와 대퇴부의 굴곡을 유도함	징후 있을 시: 수막의 자극